암수술비 특약 분쟁사례 - 보험사가 수술비 지급하지 않은이유

 

아래에서 소개할 판례는 암 치료 후 발생한 합병증에 대한 시술이 '암 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당하는지에 대한 중요한 법적 판단을 제시합니다. A생명보험과 피보험자 간의 보험금 지급 분쟁으로, 법원의 최종 판단은 암보험 약관 해석의 중요한 선례가 되었습니다.

 

https://www.scourt.go.kr/

 

재판 전문은 아래에서 확인가능합니다.

2009나8262(비실명).pdf

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1. 보험계약 및 청구 경위

2003년 A생명보험은 피보험자와 암 치료를 '직접 목적'으로 수술을 받았을 때 회당 600만원의 수술비를 지급하는 보험계약을 체결, 그후 2005년 피보험자는 B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 진단받았으며 2007년 2월 간이식 수술을 받아 종양을 모두 제거하였음.

그후 2007년 7월부터 2008년 8월까지 간이식 수술 후 담도 문합부에 협착이 발생하여 총 11회에 걸쳐 풍선확장술 시행하였는데, 보험사는 처음 4회의 수술에 대해서는 보험금을 지급했으나, 이후 수술비 지급을 거절하고 소송 제기함

 

2. 법원의 판단과 상세 근거 분석

대법원은 "'암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다"고 판시했습니다.

 

1. 약관 해석의 법리적 측면

보험약관 해석상 '암의 치료'는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함하며, 약관에서 '직접'이라는 표현은 '암'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석하고 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 판단을 함.

2. 의학적 측면의 판단

그럼에도 암의 존재 여부에 대해 간이식 수술 후 피고에게는 더는 암이 존재하지 않게 되었으며 담도 문합부 협착은 간이식 수술로 인한 합병증으로, 간이식 수술 후 항상 동반되는 것이 아님. 즉, 풍선확장술은 간이식 수술 후 발생한 합병증을 치료하기 위한 것이지, 암 자체를 치료하기 위한 것이 아님

3. 보험금 지급 취지 측면

또한 보험금은 암 치료와 관련해 발생하는 수술 비용 전부를 보장하기 위한 것이 아니라, 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인한 비용을 예상하고 책정된 것이며 여기서 암의 치료란 종양을 제거하거나 증식을 억제하는 방법으로 환자를 낫게 하는 행위를 포함한다

4. 결론와 의미

이 판례는 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"의 범위를 제한적으로 해석하여, 암 치료 후 발생한 합병증 치료를 위한 수술은 이에 포함되지 않는다는 중요한 선례를 제시합니다. 이는 보험약관 해석에 있어 중요한 기준이 되며, 보험 가입자들이 약관 내용을 정확히 이해하고 계약할 필요성이 있습니다.

내용이 조금 어려울수 있지만, 직접적인 치료에 대한 기준이, 소비자와 회사측에 있어 다르며, 이것이 분쟁요소가 될 수 있다는 점, 합병증으로 인한 수술치료는 직접 치료가 아니라는 판례가 있다는 점 정도만 아셔도 충분합니다. 

 

출처: 서울동부지방법원 2010. 4. 28. 선고 2009나8262 판결【채무부존재확인】: 원고승